临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
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华中科技大学医院例假性腹痛患者临床诊疗体会

随着人们生活方式的改变,人口老龄化的加剧,各种慢性疾病如心脑肺血管疾病、主动脉病和周围血管病、代谢性疾病等呈逐年上升趋势[1-2],使得近年来假性腹痛患病率明显升高,为了解其相关的治疗情况,现报告如下。

资料与方法

选取2014年2月-2019年9月假性腹痛伴恶心或呕吐、胸闷症状的患者26例,男20例,女6例;年龄32~91岁;急性心肌梗死(AMI)12例(46.15%),年龄32~87岁,平均67.5岁;主动脉夹层(AD)7例(26.92%),年龄38~86岁,平均68.0岁;糖尿病酮症酸中毒(DKA)5例(19.23%),年龄75~91岁,平 均78.0岁;肺栓塞(EP)2例(7.69%),平均年龄68岁。其中体质指数升高17例(65.38%),高脂血症21例(80.77%),高血压史23例(88.46%),糖尿病史14例(53.85%),冠心病史13例(50.00%),骨折史1例(3.85%)。

方法:对于26例患者常规行心电图,心脏彩超,胸片,腹部B超或腹部CT检查,同时急查血、尿常规,血生化包括血糖、心肌酶谱和心肌三联、电解质、淀粉酶、肝肾功能、D-二聚体(D-dimer)和血气分析等,1例腹部B超提示急性胆囊炎、胆结石,1例腹部CT 示急性胰腺炎,2例血淀粉酶有不同程度升高,其余均排除急腹症。心电图提示异常Q波,ST-T 段改变或T波倒置者10例,心律失常者5例,12例确诊为AMI的患者均有心肌酶谱或心肌三联的异常升高,立即给予拜阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg 口服,急诊转外院行冠脉造影和冠脉支架植入术。7例胸、腹或伴下肢疼痛,常规心电图检查却无显著异常,3例血D-dimer 升高(D-dimer≥500 μg/L),做胸片、超声心动图或胸腹部CT 疑似AD,积极给予硝普钠和β-受体阻滞剂控制血压和心室率,急诊转外院行CTA 或MRA 等明确诊断和治疗。5例确诊为DKA 性腹痛的患者急查血糖均≥16.7 mmol/L,CO2CP 均≤13.5 mmol/L,血钠均≤136.0 mmol/L,血氯均≤98.0 mmol/L,血钾≤3.5 mmol/L 2例,全组尿糖(+++)~(++++),尿酮(++)~(++++),2例血淀粉酶有不同程度升高,立即建立静脉双通道,静脉补液的同时给予胰岛素治疗,0.1 U/(kg·h)。2例不明原因的高龄腹痛患者,1例有骨折史,2例常规经皮指氧饱和度监测均≤98%,2例胸片提示右下肺有斑片状阴影,1例超声心动图示肺动脉高压,2例血生化D-dimer均>500 μg/L,1例血气分析PaO2轻度下降(PaO2<80 mmHg),进一步行螺旋CT 检查明确肺栓塞诊断,急诊转外院进行溶栓治疗。

观察指标:性别、合并症(真性腹痛、胆囊炎、胆结石史、轻度胰腺炎等)、诊断及治疗情况。

统计学方法:数据应用SPSS 20.0 软件处理;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组26例假性腹痛患者,合并真性腹痛2例。其中男20例(76.92%),女6例(23.08%);年龄32~91岁,平 均69.4岁。以中老年患者为主,男性患病比例高于女性。12例腹痛型心梗患者中,合并胆囊炎、胆结石史1例,下壁心梗8例,前壁心梗3例,高侧壁心梗1例,均急诊转外院行支架置入术痊愈。7例AD中,死亡3例;1例误诊为急性胃肠炎,1例误诊为消化性溃疡,其余急诊转外院手术治疗,外院死亡1例,治愈4例。5例酮症酸中毒患者中,1例合并有轻度胰腺炎,有2例轻度脱水,1例低血压状态,均在本院得到及时救治。2例腹型EP 患者,急诊转外院溶栓治疗,1例死亡,1例救治成功。

讨 论

假性腹痛临床特点及鉴别诊断:与急腹症不同,内科性腹痛一般先有恶心、呕吐、出汗或胸闷等植物神经功能紊乱表现后出现腹痛,临床症状与体征不符,查体腹部无固定压痛或反跳痛,无腹膜炎体征,治疗上难以用解痉止痛药缓解。临床上合并有消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎时易造成误诊。由于心血管性腹痛为即刻致命性腹痛,应引起临床医生的警惕。本组7例主动脉夹层性腹痛中,4例呈撕裂样剧痛,1例伴有胸痛,1例伴有下肢痛,2例有休克、虚脱表现,但血压下降不明显,而患者常因剧痛导致血压升高。2例双上肢血压、脉搏不一致,以上均为AD的特征性临床表现。患者常有高血压或马凡氏综合征病史。AD病情凶险,宜尽早行胸片,超声心动图,胸、腹部CT等影像学检查,必要时行CTA 或MRI 检查明确诊断;腹型心肌梗死患者腹痛次之,8例有低血压,5例有心律失常,3例有心功能不全等心血管体征。常规心电图,心肌酶谱+心肌三联检查,必要时加做右胸或正后壁导联心电图检查可以明确诊断;DKA 性腹痛为延误致命性腹痛,与急腹症不同,患者先有厌食,烦渴,多尿,恶心,呕吐,或腹泻,后出现腹痛症状,腹痛程度多样化,呼吸深快,仅1例呼出气有烂苹果味,1例出现脱水、休克、酸中毒等表现。由于中老年2型糖尿病症状不典型,此类腹痛无论有无糖尿病史,饮食不当,感染等诱发因素,应考虑DKA的诊断。DKA较易从急诊检查如血、尿常规,血糖、血酮、电解质、血气分析等实验室检查中明确诊断;腹型PE 为延误致命性腹痛,临床表现通常无特异性,而腹型PE的患病率仅2.1%,对不明原因的腹痛患者,若存在PE的高危因素如高龄、久坐、骨折、肿瘤、下肢静脉曲张等,常规经皮指氧饱和度监测≤98%,可以不等血生化结果,及时行胸片或螺旋CT检查尽早明确诊断。